Lokaal Multidisciplinair Netwerk Ninove Geraardsbergen

zorgtraject nierinsufficientie

Het zorgtraject is een verbintenis tussen 3 personen, rechtstreeks betrokken bij de diabeteszorg: de persoon met type 2 diabetes, zijn huisarts en zijn geneesheer-specialist. Om die verbintenis te concretiseren, wordt een contract voor 4 jaar opgesteld en ondertekend. Het persoonlijk engagement van de patiŽnt is eveneens belangrijk om verwikkelingen door de aandoening te vermijden. De huisarts speelt in dit traject de rol van coŲrdinator, hij is immers goed geplaatst om te weten hoeveel informatie, motivatie, ondersteuning en begeleiding de patiŽnt nodig heeft, rekening houdende met zijn medische, persoonlijke, sociale en familiale context. Vanuit zijn expertise ondersteunt de specialist de huisarts.

Stappenplan

HomeCriteriaContract

Stappenplan voor de huisarts bij opstart van een zorgtraject chronische nierinsufficiëntie

1. Inclusiecriteria:

  • Een berekende GFR<45ml/min (2e maalbevestigd na ministens 3 maand)
  • EN/OF proteïnurie >1g /dag (2e maal bevestigd na 3maand)
  • Ouder dan 18 jaar
  • Niet bedlegerig, geen niertransplantatie, geen dialyse

2. Bespreking voorwaarden en doelstellingen van zorgtraject met patiënt:
  • Globaal medisch dossier (< 12 maand)
  • Minimum 1 consultatie per jaar bij nefroloog, minimum 2 consultaties per jaar bij huisarts
  • Enkel mobiele patiënten en in staat tot zelfzorg
  • Bereid tot werken aan doelstellingen volgens persoonlijk opvolginsplan

3. Ondertekening contract:
  • Huisarts en patiënt ondertekenen het contract

4. Huisarts verwijst patiënt door naar nefroloog en geeft verwijsbrief mee
  • Nefroloog ondertekent het contract tijdens consultatie

5. Huisarts stuurt kopie naar adviserend geneesheer van de mutualiteit en bewaart het origineel in het GMD
  • Startdatum zorgtraject = datum ontvangst en goedkeuring door adviserend geneesheer

6. Patiënt komt op consultatie bij huisarts:
  • Bespreking verslag nefroloog
  • Bloeddrukmeter : Voorschrift met vermelding 'Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie'
  • Geneesmiddelen: Voorschrift met vermelding 'Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie'

7. Patiënt neemt bovenvermelde voorschriften mee naar apotheker of thuiszorgwinkel


8. Voorschrift voor dieetconsultatie: terugbetaald per kalenderjaar exclusief remgeld:
  • 2 x 30min/jaar bij stadium 3B (GFR 30-44 ml/min/1,73m2)
  • 3 x 30min/jaar bij stadium 4 (GFR 15-29 ml/min/1,73m2)
  • 4 x 30min/jaar bij stadium 5 (GFR <15 ml/min/1,73m2)



Downloads

Download het Zorgtraject Contract Nierinsufficientie

Download de lijst met bloeddrukmeters

Download Lijst van de geneesmiddelen Chronische nierinsufficiëntie


Nieuwsbrief

Schrijf u nu in voor onze gratis nieuwsbrief en ontvang de laatste nieuwtjes in uw mailbox.

LMN Ninove - Geraardsbergen

Om misbruik te voorkomen verzoeken wij u om het opgegeven emailadres:

nogmaals te bevestigen

Mis onze laatste nieuwtjes niet!


LMN Ninove - Geraardsbergen 2010
ALEXO